הרצף בין הפרעת התנהגות אצל ילדים והפרעת אישיות אנטי-סוציאלית אצל מבוגרים - הבנה פסיכו-דינמית ותרומת אבחון פסיכו-דיאגנוסטי לנושא


חנה מן, פסיכולוגית קלינית בכירה

פסיכולוגית ראשית, בי"ח "זיו", צפת

מרצה בחוג לפסיכולוגיה, אוניברסיטת חיפה

מנהלת התוכנית ללימודי תעודה בפסיכותרפיה, מכללת צפת.


המחקר מראה כי "פסיכו-פתיות" הינה תכונה די יציבה, ללא שינוי משמעותי במהלך החיים הבוגרים. הוא גם מראה כי כ-25% מהילדים המאובחנים כסובלים מהפרעת התנהגות ‏(conduct disorder) לפי ה-DSM יקבלו אבחנה של הפרעת אישיות אנטי-סוציאלית בגיל הבגרות. מטרתי בהרצאה הזאת היא לתאר את המאפיינים הבולטים של הילד ושל המתבגר הסובלים מהפרעת התנהגות ואת המעבר להפרעת אישיות אנטי-סוציאלית בבגרות. אתייחס לנושא מנקודת מבט פסיכו-דינמית, ואדגים את התרומה של אבחון פסיכו-דיאגנוסטי לנושא באמצעות הצגת מקרה.

ראשית כל, עלי להבהיר נקודת חשובה בנוגע לאבחנה. מבחינה פורמלית, מקובל שלא לתת אבחנה של הפרעת אישיות מתחת לגיל 18, מתוך ראייה התפתחותית. הפרעת אישיות מוגדרת כמכלול של דפוסי התנהגות ואינטראקציה בין-אישית קבועים ויציבים. דפוסים אלה בלתי מסתגלים ואינם ניתנים לשינוי בקלות. מקובל לחשוב שעד גיל 18, האישיות עוד לא מגובשת, ודפוסי ההתנהגות יכולים להשתנות. לכן, אצל ילדים ומתבגרים מקובל לדבר על "קווים אישיותיים" אך לא על הפרעת אישיות. משתמשים לפעמים במינוח "אנטי-סוציאלי" לתאר ילדים או מתבגרים, אך מבחינה פורמלית, הם מאובחנים כ"הפרעת התנהגות", והאבחנה של "הפרעת אישיות אנטי-סוציאלית" ניתנת למבוגרים בלבד.

דפוסים של הילד האנטי-סוציאלי

ילד מאובחן כסובל מהפרעת התנהגות- conduct disorder לפי ה-DSM אם התנהגותו מאופיינת בדפוס קבוע במשך 6 חודשים או יותר של פגיעה בזכויות של הזולת וחריגה מהחוקים ומהנורמות ההתנהגותיות המקובלות בגיל הזה. לעתים קרובות יש ביטוי לתוקפנות פיזית כולל נטייה ליזום תוקפנות, אכזריות לבני-אדם או לחיות והרס מכוון של רכושו של הזולת. לעתים גונבים תוך עימות עם הקורבן כמו בשוד למשל, ולעתים בסתר כמו בפריצה לחנות, לבית או לאוטו של אדם אחר. לעתים בורחים מהבית ומביה"ס ולעתים קרובות משקרים. הסטטיסטיקה מראה כי יותר בנים מאובחנים עם הפרעת התנהגות מאשר בנות, פער שנובע ברובו מהתניה חברתית.

הילד האנטי-סוציאלי, כמו גם המתבגר האנטי-סוציאלי, חווה פגיעות נרציסטית ונאבק נגדה. על מנת להתמודד עם האמונה הפוגעת, המרגיזה והפחידה שאין מי שאיכפת ממנו באמת, הוא מתנהג כאילו שלו לא איפת מאחדים. באבחון, נראה בציורים צורות מצומצמות ודמויות קטנטנות וחסרות אונים , לצד תאמות של גרנדיאוזיות בסיפורים ההשלכתיים. "אני גדול ומפחיד, ולא זקוק לאף אחד" מהווה ביטוי השלכתי לחווית האין-אונים והנזקקות המוכחשת.

לחלק מהילדים עם הפרעת התנהגות יש הורים שפינקו אותם יותר מידי ושהתייחסו אל הילד כחלק המשכי שלהם, לספק את הצרכים הנרציסטים שלהם. (self-object לפי קוהוט). ילד שגדל ללא זהות נפרדת וללא מודעות לצרכים ולתסכולים שלו, עלול להתנהג כאילו שהכל מגיע לו כי התרגל לכך שהוא מקבל את כל מה שהוא צריך בלי גבולות. הוא גם זקוק לאישורים מבחוץ כדי להרגיש שווה ומוערך, ואם הסביבה אינה מספקת לו את האישורים האלה, הוא עלול להגיב בהתפרצות זעם. ישנה גם בעיתיות רבה סביב האני-העליון (super-ego). ילד כזה נוטה להזדהות עם החלק הגרנדיוזי של הוריו ולהרגיש שהוא מעל לחוק כביטוי לתחושת עליונות. במערכות היחסים שלו הוא עלול להזדהות עם התוקפן על רקע הגנתי, כי אחרת הוא ירגיש חלש ופגיע. אצל ילדים כאלה, הפרעת ההתנהגות קשורה לקווי אישיות נרציסטים, ועלולה להוביל להפרעת אישיות נרציסטית בבגרות.

חלק אחר של הילדים עם הפרעת התנהגות מגיעים מרקע של הזנחה, חסך או התעללות ראשונית, לפעמים עוד טרם הלידה אם הילד היה בלתי רצוי מלכתחילה. תחושת החסך מוביל לרצון לקחת בכוח, בלי שום התייחסות לאחר, עם כעס אדיר על הסביבה שנתפסת כמקפחת ובלתי מתגמלת. הדחפים התוקפניים חזקים יותר מהדחפים הליבידינלאליים, והפונקציות של ויסות עצמי והרגעה עצמית אינם מפותחות מספיק. ילדים אלה מאופיינים ביחסי האובייקט חלקיים, במנגנוני ההגנה פרימיטיביים כמו פיצול והשלכה במקום הדחקה, ובבושה במקום חווית אשמה והוקרה (gratitude). הם מתייחסים לזולת באופן לא מובחן, כאובייקט לספק צורך, והם מנסים לשלוט בקשר או ליצור מצב של תלות עוינת. ישנה בעיה קשה בגיבוש האני-העליון. ילד שגדל עם חסך רגשי ראשוני, או גרוע מכך, עם הורים שהתעללו בו פיזית או נפשית, לא יכול להזדהות עם דמות הורית מטיבה עם מערכת ערכים ברורה ויציבה כמייצגת את המותר והאסור בחברה. אצל ילד כזה, הפרעת ההתנהגות עלולה להוביל להפרעת אישיות אנטי-סוציאלית בבגרות.

מבוגר אנטי-סוציאלי נעזר בהגנת יציבות ובמיומנויות קוגניטיביות מפותחות כדי להגן על ארגון –עצמי גרנדיוזי כשהוא מפחיד ומשתלט על הסביבה. הוא כבר ויתר על חיפוש אובייקט אידיאלי, על סיפוק צרכיו התלותיים ועל יחסי אובייקט בכלל ונהיה מנותק רגשית, עסוק בסיפוק תשוקות ודחפים. במבחן הרורשך, זה מתבטא בהיעדר התייחסות לדמויות אנוש ולטקסטורה בדימויו, כשהטקסטורה (רך, חלק, נוקשה וכד') מסמלת מגע בין-אישי. בניגוד למבוגר האנטי-סוציאלי, ילד או מתבגר עם הפרעת התנהגות על רקע של חסך, טרם ויתר לגמרי על יחסי אובייקט ועל העולם הבין-אישי. בהיעדר התקשרות יציבה לדמויות ההוריות, הוא רץ מאחד לשני מבלי להתקשר ממש, וממשיך לקוות ולהתאכזב כל פעם מחדש. בקשר הטיפולי הוא מבטא פגיעות רבה ופחד להתקשר למטפל, כדי לא להתאכזב אח"כ. גם במשחק, הוא רץ מדבר לדבר מבלי לפתח משחק רציף. התנהגות זו בעייתית מאוד, אך ניתן גם לראות בחיפושיו הנואשים ואף בתוקפנותו הרבה שמתעוררת בעקבות החסך, דבר חיובי וקונסטרוקטיבי, במילים של ויניקוט: "עבריינות כסימן לתקווה" - כותרת שנתן להרצאה משנת 1967אודות ילדים במוסד לעבריינים צעירים באנגליה. לשיטתו, התנהגותם העבריינית מהווה קריאה לעזרה ומשאלה לקחת בכוח את מה שמגיע להם. ההרסנות היא תוצאה נלווית אך לא מטרה ראשונית. הוא כותב: "ואולם, לאחר שכבר התקשחו הנער או הנערה בשל הכישלון בתקשורת, לאחר שהמעשה האנטי-סוציאלי לא הוכר כקריאה לעזרה, ולאחר שהפיקו ממעשיהם רווחים משניים ורכשו לעצמם כישורים מעולים בפעילות אנטי-סוציאלית, קשה יותר להבחין בקריאה לעזרה שעדיין טמונה במעשיהם ולראות בה אות לתקוותם". ויניקוט טוען כי "הנטיה האנטי-סוציאלית אינה קשורה בחסך, אלא "בראש ובראשונה לאובדן... עד שלב מסוים, הכל התנהל כשורה. אח"כ אירע שינוי בסביבתו של הילד ששינה את כל מהלך חייו. הילד אינו מודע לאובדן או לקיפוח המקורי ממנו הוא סובל, אך מצליח לשחזר אותו בקווים כללים במשחק, בחלום או בדיבור בתנאים המיוחדים שנוצרים בטיפול. הנטייה האנטי-סוציאלית מתאפיינת בדחף שנוצר אצל הילד לשוב אל הרגע שלפני האובדן, בלי שהוא מודע למתרחש." ויניקוט מבחין בין תחושת אובדן מבחינת היחסים בין הילד לאמו , לבין תחושת אובדן מבחינת היחסים בין הילד לאביו. במקרה הראשון, האם אפשרה לילד למצוא אובייקטים בדרך יצירתית, אך בשלב מסוים, מנעה זאת ממנו. ברגע של תקווה, שולח הילד יד וגונב אובייקט - הוא נוטל לעצמו את הזכות לקחת בסתר או בכוח. זה מתחיל בלקיחת עוגית מהמזווה או מטבע מארנקה של האם, ומתגבש כדחף לגניבות כפייתיות בלי שום משמעות או סיפוק מיידי. הוא לא מחפש את האובייקט אלא את היכולת למצאו, והגניבות מסמלות נסיון להחזיר לעצמו את מה שנאבד. במקרה השני, הקשור יותר ליחסים עם האב, מדובר בילד ש"הרשה לעצמו את הביטחון להרגיש שנאה ורגשות תוקפניים ולנהוג בתוקפנות ובמעשים הרסניים, בזכות ביטחון במסגרת המשפחתית וביטחון סביבתי בכלל, כולל האימון של האם בבעלה. הוא עושה אינטגרציה של דחפיו ההרסניים עם דחפים הנובעים מאהבה, ולומד להכיר במציאותן של מחשבותיו ההרסניות, שהן חלק בלתי נפרד מן החיים ומן האהבה. כדי להגיע לכך בהתפתחותו, הילד זקוק לסביבה עמידה שאינה נהרסת בקלות. כשמתרחש אובדן - התמוטטות המשפחה, ובייחוד ניכור בין ההורים, לפתע נעשים מחשבותיו ודחפיו התוקפניים לא בטוחים. בתגובה מיידית, הילד נוטל לידיו את השליטה שאבדה לו, ומרוב חרדה, מזדהה עם המסגרת ומאבד את האימפולסיביות והספונטניות שלו. בשלב מאוחר יותר, הוא מגלה תקווה להחזיר לעצמו את הביטחון, ופירוש הבר שהוא מגלה מחדש את תוקפנותו. הוא אינו מודע לתהליך, אך מגלה פתאום שפגע במישהו או שבר חלון. לתוקפנות שלו אין שום תכלית והגיון בד"כ ואין שום טעם לשאול אותו למה שבר חלון, כשם שאין טעם לשאול ילד שגנב למה עשה זאת. כל מאמץ לאלץ את העבריין הצעיר לספק הסבר במונחים הגיוניים נועד לכישלון. גם הגישה המוסרנית אינה מועילה כי אפילו אם הוידוי של הילד מכיל עובדות נכונות, הוא לעולם לא נוגע בסיבה האמיתית להפרעה. ויניקוט מבדיל בין תפקידו של הצוות הסמכותי במוסד, ש"אינו יכול, בשום פנים ואופן, להשלים עם הפעילות האנטי-סוציאלית", לבין תפקיד הצוות הטיפולי, שאינו מתיחס לבעיה המוסרית ואינו מנסה לברר עובדות אוביקטיביות, אלא לאפשר לילד להבין את עולמו הפנימי. מטרת הטיפול עפ"י ויניקוט, היא להיעזר בקשר מטפל-ילד כדי לחזור ולחוות את הסבל הנורא שסבל בתגובה לאובדן. עולים אצל הילד זכרונות של היחס היצירתי כלפי המציאות החיצונית, או של התקופה שבה היתה הספונטניות בטוחה, גם אם כרוכה בדחפים תוקפניים. אך הפעם לא מתלווה אל החזרה הצורך בגניבות ובתוקפנות, כי נוכחותו של המטפל הופכת את הסבל לנסבל יותר.

ניתן לחלק את הילדים עם הפרעת התנהגות ל-3 קבוצות לפי המוטיבציה הבסיסית שלהם, אך יש לזכור שהחלוקה הזאת אינה אבסולוטית וילדים רבים מראים סימנים של שתי קבוצות במקביל:

  • תגובה למצב חברתי. הילד שייך לתת קבוצה חריגה בחברה. התנהגותו האנטי-סוציאלית מופיעה תמיד בחברת ילדים או נערים אחרים, לעולם לא לבד. היכולת לשמור על קשר בין-אישי קרוב שמורה.
  • תגובה לקונפליקט פנימי לא פתור – אובדן, צורך בהערכה, מצוקה רגשית וכד'. היכולת לשמור על קשר בין-אישי קרוב שמורה.
  • ביטוי לעמדה אנטי-סוציאלית בסיסית על רקע אישיותי. הילד מנותק רגשית ומתבודד, בלי שום יכולת להתקשרות (attachment). כל שייכות קבוצתית קשורה לרווח משני בלבד. הוא נוטה להתנהגות סדיסטית ומשתמש בתוקפנות בכוונה כדי להשיג את מה שהוא רוצה תוך התעלמות מזכויותיו ומרגשותיו של האחר, וחוסר רצון או יכולת לשלוט בהתנהגותו. לא איכפת לו מתוצאות התנהגותו ואין ביטוי לאמפתיה, בושה או חרטה אח"כ.
  • לרוב ישנם בעיות זהות קשות ונטייה לגרנדיוזיות.
  • הילדים בקבוצה השלישית כבר פיתחו קווי אישיות אנטי-סוציאליים ובסיכון גבוה לפתח הפרעת אישיות אנטי-סוציאלית בבגרותם.

הילד האנטי-סוציאלי במבחן הרורשך

‏Lambda גבוה - ביטוי להגנתיות. מעט תשובות C בכלל, ביניהם תשובות C ו- CF. אצל ילד נורמלי, היכולת לויסות רגשי משתפר עם הגיל, כפי שמתבטא ב- FC>CF+C. בניגוד אליו, ילד עם הפרעת התנהגות שומר את האפקט מחוץ לתודעה ע"י שימוש ממושך יותר בהגנות פרה-אדיפאליות – הכחשה, פיצול והשלכה. מעט Y - ביטוי להיעדר תחושת מודעת של חוסר אונים או חרדה. הילד מתחיל להשתמש ב-acting out במקום להרגיש כטכניקה לויסות, כפי שמקובל אצל מבוגר עם הפרעת אישיות אנטי-סוציאלית. מעט H ויותר Hd ו-(H) עקב נטייה לפיצול וחוסר אינטגרציה בין חלקי אובייקט טובים ורעים. ‏Egocentricity Index נמוך – ביטוי לדימוי עצמי שלילי. לפי אנא פרויד מתחיל תהליך של פנייה שלילית פנימה (negative turning inwards). כל האנרגיות מופנות פנימה, ובשלב מאוחר יותר, הילד מזדהה עם התוקפן כדי להרגיש כוח. ‏COP=0 – ביטוי להיעדר ציפייה לאינטראקציות של שיתוף פעולה עם האחר. מעט AG – הילד נוטה ל-acting out של התוקפנות במקום לחוות אותו. התוקפנות הקיימת גם לא עוברת תהליך של עיבוד סימבולי כי היא ego-syntonic. היא מתבטאת בתשובות עם תוכן תוקפני ו-AG Pot. ו-AG Past. ‏M- - ביטוי להיעדר יכולת לאמפתיה שקשורה לתפיסה מעוותת של אנשים. ‏m מוגבר – ביטוי לתחושה שאחרים קובעים את גורלו. מעט P וA% נמוך– ביטוי להתעלמות ממוסכמות החברה ופגיעה בבוחן המציאות אך לא ברמה פסיכוטית. ריבוי דימויים נרציסטיים, עוינים והרסניים – ביטוי לייצוג פנימי של העצמי והאחר בהבטים האלה.

רשימה ארוכה זו ממחישה שהפרעת התנהגות אצל ילדים אינה רק בעיה התנהגותית. ההתנהגות התוקפנית מבטאת גם חריגות אפקטיבית, תפיסתית ומחשבתית – איך אני מסתכל על העולם ובאיזה כלים אני מנסה להתמודד עם דרישות המציאות. ילדים עם הפרעת התנהגות מתקשים להבחין בין גירויים פנימיים וחיצוניים ותגובותיהם לעולם מהווים תגובה להשלכות ולאינטרויקציות שלהם בפנים. לא ברור להם מאיפה המחשבה או הרגש התחיל – בפנים או בחוץ.

דפוסים של המתבגר האנטי-סוציאלי

גיל ההתבגרות הוא גיל של מעברים ושינויים במערכות רבות כולל המערכת הלימודית, ההורמונלית והמינית, וצפויה סערה נפשית ברמות שונות אצל רוב המתבגרים. אך ישנם מתבגרים שמראים חוסר איזון נפשי ותפקודי מעבר לנורמות לבני גילם. לעתים קרובות, הערכה פסיכודיאגנוסטית עוזרת להבחין בין מתבגר שעובר משבר זמני הקשור לגילו, לבין פסיכופתולוגיה חמורה יותר. אצל מתבגר הסובל מהפרעת התנהגות קשה, היכולת להתקשרות בין-אישית (attachment) כבר לא קיימת בכלל, עקב אכזבות רבות וחווית בושה במהלך ילדותם. בהיעדר התקשרות חיובית, הנער נשאר עם יצוגים חלקיים של העצמי ושל האובייקט, והיכולת לגבש זהות עצמית אינטגרטיבית נפגעת. (אריקסון 1950). לעתים קרובות ישנו גם בלבול בזהות מינית. במקביל, הוא נוטה להזדהות עם התוקפן כפיצוי הגנתי לבושה ולפגיעות הנרציסטית שהוא חש בפנים, כי קל יותר להזדהות עם רוע מאשר עם בושה. הזדהות זו יוצרת דימוי אידיאלי והרואי ונותנת הצדקה להתנהגויות אכזריות, דבר שמוכר מהסרט "התפוז המכאני", ולצערנו, גם ממקרים אמיתיים במציאות.

אציג כעת נער אתיופי בן 15, אבי שם בדוי, שהופנה אלי לאבחון במסגת שהייתו במעון נעול לנערים עבריינים בתוקף צו הסתכלות למשך 3 חודשים. אבי ילד שלישי במשפחה בת 7 ילדים. היה בן יחיד בין 5 בנות עד שנולד אחיו הצעיר לפני שנה וחצי. משפחתו עלתה מאתיופיה כשאבי היה בן שנתיים. האב עובד לסירוגין, כעת בשמירה. הוא מתואר כאדם נוקשה, אשר מגנה את מעורבותו של אבי בפלילים, בוש ממעשיו ומביע כעס ודחייה כלפיו. האם עקרת בית, אשה פסיבית וחלשה. אבי גילה קשיים לימודיים והתנהגותיים מתחילת לימודיו. התקשה בקליטת קרוא וכתוב. מכיתה ד' דווח על התנהגות אנטי-סוציאלית כולל גניבות והיעדרויות מהבית למשך 24 שעות. התקשה לקבל מרות. נערך אבחון פסיכולוגי למרות התנגדות הוריו והתוצאות העידו על תפקוד אינטלקטואלי כללי ברמה ממוצעת לצד קשיים ספציפיים בשיפוט חברתי, בהתארגנות במרחב ועוד. מבחינה רגשית גילה קשיי שליטה בדחפים והצפה בדימויים אלימים. חווה את העולם כמקום קשה, שיש לעשות את הכל כדי לשרוד בו. אבי הוגדר כנער בסיכון גבוה ובכיתה ה' הוצא מהבית למעון פתוח של חסות הנוער. שם התנהגותו התדרדרה עוד יותר. ברח וחזר כמה פעמים במצב של שכרות, התנהג באלימות וביצע נסיון אובדני. לדבריו: "עשיתי שטויות כי הייתי שתוי. אהבתי את השפעת האלכוהול על הגוף. מרגיש יותר שמח. גם אהבתי את הסכנה והמתח. שרבים עם מישהו, בורחים ורודפים אחריך". אבי אובחן כסובל מדיסתימיה- דכאון קל וממושך. השימוש באלכוהול הווה אמצעי לטיפול עצמי. מתוך דבריו, נראה כי מצד אחד העבריינות אפשרה לו בריחה מהדכאון ע"י חיפוש ריגושים, ומצד שני, היה בו אלמנט של סיכון עצמי ואובדנות. הומלץ על טיפול תרופתי אנטי-דכאוני אך אבי סירב. אחרי שנה במעון, הוא חזר הביתה עפ"י בקשתו. המשיך בגניבות ונמצא מספר פעמים מוטל ברחוב מסומם ושיכור. את רוב הגניבות ביצע לבד, בלי שותפים. לא שיתף פעולה עם גורמים בקהילה שניסו לעזור לו. בסופו של דבר נעצר ונשלח למעון נעול. הוריו לא ביקרו אותו בכלל במעצר ובמעון, וישנה התרשמות מדחייה קשה. אבי מכחיש את הדחייה, אך נראה כי הפנטזיה של בית כמקום מכיל ומקבל התנפץ סופית עם לידת אחיו הצעיר לפני שנה וחצי, שזוכה לכל תשומת הלב של הוריו.

אבי נראה כגילו, נער רזה, לבושו נקי ומסודר. בלטו תנודות קיצוניות ובלתי צפויות במצב רוח ובהתייחסות לעצמו, לבדיקה ולבודקת. בהתחלה הפגין קלילות ואדישות למצבו, תיאר את המעון כ"יותר טוב ממקום אחר. יותר כף. לימודים, עבודה, ילדים", ונראה כי השלים עם שהותו במקום. אח"כ נהייה דרוך, חשדני ומתוח יותר, שם לב לכל מילה שאני רושמת ודרש הסברים בטון עוין ומתריס. גם החל לכעוס על ש"לא מאמינים לי. לא רוצים לשחרר אותי הביתה ולתת לי הזדמנות להוכיח שהשתניתי." הוא שיתף פעולה במבחנים המובנים וגילה מוטיבציה גבוהה להצליח ולהוכיח את עצמו, עד כדי קושי לוותר ולהסכים לעבור למשימה הבאה כשנתקל בקשיים. כשחש הצלחה במבחנים, התעודד, נפתח יותר ויצר קשר נעים אתי, כולל גילויי הומור ויכולת לצחוק על עצמו. אך כעסיו עלו וירדו במהלך כל הבדיקה וברגע שחש נכשל או מאוים, הגיב בכעס, בהתנגדות ובסירוב להמשיך. זה קרה בעיקר בתגובה למבחנים ההשלכתיים בשל ה"נגיעה" הרגשית וחשיפת תכנים מעולמו הפנימי. מספר פעמים השתתק והתנגד להמשיך, אך הצליח להירגע ולהתארגן מחדש בעזרת עידוד ממני או מהעו"ס במעון. כעסיו הגיעו לשיאם בסוף הבדיקה כשביקש משוב על התוצאות. הגיב בכעס ובהתנגדות גורפת, בלי שום יכולת להתבונן פנימה ולבחון את הדברים בצורה עניינית. להמלצתי שיישאר לתקופה ממושכת במעון, הגיב בהתקף זעם בלתי נשלט. בעט בחפצים בחדר, קילל ואיים עלי בקול רם. בשטף מילים חסר ריסון, צעק לכל עבר שהוא שונא פסיכולוגים, שהם רוצים לרעתו תמיד, שכל מילה שנאמרה לו במשוב שקרית, ושמטרת האבחון כולו היתה להכשילו ולהענישו בבימ"ש.

בהתחלת האבחון אבי הצהיר שהשתנה: "עכשיו אני יודע למה זה יכול להוביל, לסבך אותי. אני יותר גדול, יותר מבין, יותר שוקל דברים", אך הערות רבות במהלך האבחון העידו על עמדה אנטי-סוציאלית ביחס לחברה - בתפיסה שלו, אחרים רוצים לנצל אותו ולעבוד עליו, ועליו לתחמן אותם כדי לשרוד. עמדה זו מבוססת על חוסר אימון וחשדנות עמוקה ונותנת הצדקה להתנהגותו העבריינית.

במהלך המבחנים אבי נזקק למשוב מתמשך - ביטוי לתלות, לחוסר ביטחון ולחוסר אימון בעצמו ובכוחותיו. לא היה מסוגל להמשיך בלי לדעת שמעריכים את מעשיו. הגיב קשה לכל כישלון – כעס, טען שהתבלבל או שאני מבלבלת אותו בכוונה, ולעתים ביקש לנסות שוב גם לאחר שנגמר הזמן הקצוב. לעתים ההישגיות והשאיפה להצליח הביאו לתוצאות טובות, אך במשימות שדורשות התמדה לאורך זמן או עבודה מהירה וזורמת, הלחץ המוגבר פגע ביעילות תפקודו. בלטה נטייה מוגזמת למחוק ולתקן במטלות הגראפיות – ביטוי למתח פנימי ולהגנות כפייתיות.

אסכם עכשיו את תוצאות האבחון תוך התמקדות בהבטים אישיותיים ורגשיים. באופן כללי מתקבלת תמונה דכאונית במקביל לאפיונים רבים האופייניים למתבגרים עם הפרעת התנהגות קשה וקווי אישיות אנטי- סוציאליים.

במבחן האינטליגנציה, אבי הפתיע בהבנתו התקינה של הנורמות של החברה ושל המסוכמות המקובלות בחיי יומיום. הוא יודע היטב איך צריך להתנהג במצבים בין-אישיים שונים כולל דאגה לזולת ולקיחת אחריות אישית במצבי לחץ ומצוקה, קבלה ושמירה על מערכת החוק, ושמירה על הבטחות כדי "לא לפגוע בנאמנות שלך כי נתת מילה". הוא גם מבין היטב איך סיטואציה מסוימת עשויה להשפיע על מה שיתרחש אח"כ. יש סדר, שיטתיות והגיון בעולמו. מאידך, באופן בלתי צפוי לחלוטין, במצבים בהם הוא מרגיש חסר אונים או פגיע, עלולה להתפרץ תפיסת עולם הפוכה, אנטי-סוציאלית במהותה, כשהסביבה על כל חוקיה ומוסכמותיה נתפסת כפוגענית, נצלנית ו"מתחמנת". כדי לשרוד בסביבה כזו, עליו "לתחמן ולהחזיר באותה מידה." למשל, אבי לא ידע לענות לשאלה: למה שמים בולים על מכתבים? ויקש שאסביר לו והגיב בהפתעה ובחשדנות רבה לרעיון שצריך לשלם לדואר תמורת השרות שמקבלים: "איזה תחמון! גנבים. דבר חכם. לא ישלחו מכתב בלי שנשלם להם!" תוך שניות כבר חשב על דרך "לתחמן" את הדואר בחזרה – "אפשר להשתמש בבול פעמיים. להוריד אותו ולשלוח שוב". דיבר בהתלהבות רבה, ללא שום היסוס, בושה או מאמץ להסתיר או להסוות את תפיסתו האנטי-חברתיות - עדות להיעדר מודעות ותובנה לבעייתיות של העניין ולקשר בין דרכי החשיבה שלו לבין התנהגותו בפועל. ניסיון של הבודקת בסיום הבדיקה לקשר בין הדברים הביא להכחשה מוחלטת מצדו.

ממצאי מבחן הרורשך מראים שנטייתו של אבי לחשדנות ולתפיסת עולם נצלנית עלולה לפגוע בבוחן המציאות ובשיפוט. (X-%>15% (17%)) הוא עלול לפרש את הכוונות ואת ההתנהגויות של האנשים סביבו בצורה מעוותת. M->0 (1))) לעתים קרובות הוא גם מתעלם מתפיסת המציאות המקובלת לטובת תפיסה אידיוסינקרטית (Xu%=0.5, P=3)- העדפה אשר עלולה להוביל להתנהגות בלתי מסתגלת.

אבי שאפתני ורוצה להצליח בחיים ולעמוד בהצלחה בדרישות המציאות היומיומית, אך הוא לא מצליח לממש את כישוריו כי כמו הילד בסיפורו, "אין לו כוח. הוא לחוץ, עצבני ומפחד מכישלון". במצבים מובנים וברורים מאוד תפקודו תקין והוא לא מודע למתח הפנימי כי הוא נעזר במנגנוני הגנה - הימנעות, צמצום ונסיגה רגשית ובין-אישית – כדי להכיל את החרדה בתוכו. (Adj D=0) אך בשל משאבים נפשיים דלים (EA=6), סף הגירוי שלו נמוך ובמצבים מעורפלים וטעונים יותר מנגנוני ההגנה מתרופפים והוא עלול להגיב בהתפרצות רגשית בלתי נשלטת או בהתנהגות אימפולסיבית ובלתי מאורגנת (acting out). דימוי במבחן הרורשך ממחיש זאת: "בן-אדם עם אש בידיים והאש יוצאת לו, כמו כוח על-טבעי. יושב על חללית כמו ספיידר-מן". האש מסוכנת לו ולסביבתו באותה מידה, אך במקום להירתע מהסכנה הוא נמשך אליה, ובמקום לנסות לרסן את תגובותיו הרגשיות הוא מגיב בעוצמה מבלי להתחשב בזולת או בתוצאות של התנהגותו לטווח ארוך. (CF+C>FC (4:0)) קיים סיכון משמעותי לפגיעה בעצמו ו/או בזולת. גם ההיבט הגרנדיוזי של הדימוי ראוי לציון: אחד המניעים להתנהגות של סיכון עצמי הנו הצורך להוכיח לעצמו שהוא מעל לחוקי הטבע, כפיצוי הגנתי לתחושות כואבות של פגיעות וחוסר אונים. זה גם מוביל להתנהגות אנטי-חברתית כי הוא שם את עצמו מעל החוק ונהנה לקחת סיכונים ו"לשחק עם אש" באמונה שאותו לא יתפסו .

אבי מוצף רגשות דיספוריים ודכאוניים, כמו בדימוי: "עשן שחור שיוצא כשגומי נשרף". עולה תחושה חזקה של תלישות וחוסר שייכות, שאין לו בית שיכול להכיל אותו רגשית. מספר דימויים במבחן הרורשך ממחישים זאת: "שיח ורדים, הוציאו אותו מהאדמה עם השורשים", "גזר, מוציאים אותו מהאדמה עם השיח שלו", "דולפינים שקופצים מעל למים". כנגד הדכאון, הוא מגייס הגנות מאניות בעיקר – הכחשה, תצורת תגובה ובריחה לפנטזיה – כמו בדימוי: "כלב בקרקס שמחזיק בננה באף", במאמץ להכחיש בעיות וקונפליקטים פנימיים ולהסתיר מעצמו ומאחרים את מה שעובר עליו באמת. אך רגשותיו החיוביים מלווים לעתים קרובות ברגשות שליליים והוא חווה תחושת חוסר מוצא, חוסר אונים וייאוש עמוק, כמו בדימויו האחרון במבחן הרורשך – מעין סיכום למצבו: "פעמונים, שיח עם פרח צהוב שחלקו עומד לנבול וחלקו שחור כי כבר נבל".

לאבי קונפליקט מהותי בנוגע לדימויו העצמי ולהערכתו העצמית. על פי רוב, דימויו העצמי שלילי והערכתו העצמית נמוכה מאוד, כשאחרים נתפסים כמוצלחים ומוערכים יותר ממנו. ‏ (Ego. Index =0.22) הוא לא סומך על עצמו ואין לו אימון בעצמו וביכולתו להתמודד עם דרישות המציאות בכוחות עצמו. ישנו גם ביטוי להערכה עצמית מנופחת, כאדם עם כוחות מאגיים, מעל כולם – ביטוי להגנות נרקיסיות (Fr=1). אך מכיוון שמדובר במעטפת נרקיסית שברירית מאוד, הוא זקוק למשוב חיובי מתמשך מהסביבה כהוכחה לערכו, וחווה כל ביקורת שלילית כביטול טוטלי שמאיים על עצם קיומו ומעורר בו זעם בלתי נשלט. תנודות קיצוניות בערך העצמי ובדימוי העצמי מלוות בתנודות במצב רוח ובהתנהגות וגורמות לחוסר יציבות ולבלבול ביחסיו הבין-אישיים.

אבי מגלה מעט עניין באחרים (H=0, total human contents =1) ויחסיו המעטים קונפליקטואליים. הכמיהה לקרבה ולאינטימיות רגשית מלווה בדחפים תוקפניים ובדחייה – בדימוי שלו במבחן הרורשך "מתנשקים ויורקים אחד על השני".זאת על רקע יחסים בעייתיים מאוד עם הדמויות ההוריות כשאהבה ושנאה מעורבבים זו בזו וכל ניסיון לקרבה מלווה בחשש מדחייה. כך גם בקשר שיצר אתי במהלך הבדיקה: התקרב אט אט, החל להיפתח, לתת אימון ולשתף בעולמו הרגשי ואז נסגר פתאום כי חשש לפגוע ולהיפגע. הציור שצייר כשהתבקש לצייר בן-אדם, ממחיש את המתח והלחץ הפנימי (השחרה), חוסר ביטחון עצמי וחשדנות (מיקום בדף, לגבר אוזניים בולטות ומבט מבוהל), צרכי תלות וכמיהה לאהבה (ציור הלב. ציור של "גבר ואשה אחרי צבא" מחזיקים ידיים כשהתבקש לצייר דמות אחת בלבד), לצד דחפים מיניים ותוקפניים בלתי מעובדים (האשה חושפת את הפופיק. לגבר שערות עוות בידיים כסמל למיניות גברית, ושניהם "מסורסים", בלי פלג גוף תחתון).

סיפוריו ודימויו ההשלכתיים מעידות על חסך רגשי ראשוני וצרכי תלות מוגברים ובלתי מסופקים ((Food =3 עקב חוויה קשה מאוד של דחייה ונטישה רגשית. אך למרות שהוא זקוק להכלה ולהחזקה רגשית, וכן לתמיכה ולהכוונה ע"י אחרים, קשה לו לתת אימון ולהיתמך. מצד אחד הוא זועק לעזרה ומצד שני הוא מעדיף להתרחק מאנשים ולהתבודד כדי למנוע פגיעות הדדית. זאת למרות המחיר הכבד שהוא משלם על כך- בדידות והעדר קשרים מספקים. נראה כי חוויה ראשונית ומתמשכת של חסך רגשי מהווה אחד הגורמים העיקריים לגניבות שהחלו כבר בגיל צעיר. כך עלה בעוצמה רבה סביב נושא הבולים והתשלום לדואר: תחושה קיפוח עמוקה צובעת את התייחסותו לעולם כולו ומביאה לחמדנות, לקנאה ולנקמנות. אבי מרגיש שמגיע לו לקחת בלי רשות והגניבה הופכת בעיניו ל"תחמון" מוצדק ולגיטימי. בהקשר הזה, חוסר העניין שלו באנשים אחרים פועל "לטובתו" כי הוא יכול להתעלם מהמוסכמות המקובלות בחברה למרות שהוא מכיר אותם באופן תיאורטי, ולהתנהג כראות עניו מבלי להרגיש אשם. אבי ממחיש את הקשר בין חווית הדחייה והנטישה ע"י הוריו לבין התנהגותו העבריינית בסיפורו ההשלכתי הראשון –מעין "כרטיס ביקור": "אבא ואימא יוצאים לחופשה ומבקשים מהילד לשמור על הבית. נותנים לו נשיקה והולכים... כף לילד. הוא יכול לעשות מה שבא לו, בלי שיגידו לו מה לעשות." כמוהו, הילד בסיפורו מכחיש רגשות כואבים סביב נטישת הוריו ו"מנצל" את היותו לבד לפרוץ את הגבולות.

חווית דחייה ראשונית עולה שוב ושוב בסיפוריו ההשלכתיים, בהקשר לדמות האמהית במיוחד.היא נתפסת כפסיבית וחסרת אונים ביחס אליו, עד כדי ויתור מוחלט, אך הוא ממשיך להתגעגע אליה ומלא תקווה וציפייה שתסכים לקבלו בחזרה. (עיין במאמרו של וויניקוט: "עבריינות כסימן לתקווה). כמו באחד מסיפוריו ההשלכתיים: "אמא פוגשת את בנה אחרי שלא ראתה אותו הרבה זמן. לקחו אותו לאימוץ כי עשה שטויות ובעיות בבית. היה גונב לאמא כסף. במשפחה המאמצת לא אהבו אותו, התייחסו יותר לבן האמיתי שלהם. בסוף ברח משם וחזר לאמא. היא תודע למשפחה המאמצת שהוא לא רוצה לחזור אליהם." בסיפור אחר, הוא מביע את קנאתו ואת תחושת הקיפוח שהו מרגיש ביחס לאחיו הקטן: "ילד מסתכל על אמו, איך היא מאכילה את אחיו הקטן ולא מתיחסת אליו. הוא אומר: אני רוצה גם. אמה אומרת שהאוכל רק לילדים קטנים. הוא עומד לבכות."

אבי תופס את הקשר בין הוריו כבעייתי מאוד, מאופיין בחוסר אימון ובחוסר אינטימיות. בחוויה שלו, הסיכוי לראות אהבה אמיתית וקירבה רגשית בין אנשים גבוה יותר אצל זרים ברחוב מאשר בבית, בחיק המשפחה, כמו שעולה מהסיפורים הבאים. בסיפור אחד הוא מספר: "ילד מסתכל על אנשים ברחוב שעומדים להתנשק .ממשיך להסתכל. מסקרן אותו. כף לראות אנשים שאוהבים". ולעומת זאת, בסיפור השני הוא מספר: "בעל בוגד באשתו. נפרדים. ילד קטן מציץ, מבואס."

הפנמת יחסי אובייקט בעייתיים כל כך עם הדמויות ההוריות הובילה לדפוסי התקשרות בעייתיים מאוד בכל קשריו, הן עם דמויות סמכותיות אחרות והן עם בני גילו. אבי צופה מראש לדחייה ולנטישה בעת צרה, וגם כשמציעים לו עזרה והיענות לצרכיו, חווית ה"אין" כל כך חזקה שבמקום להירגע, מתעורר אצלו דחף הישרדותי לגנוב, לנצל ולברוח. כך, בצורה לא מודעת, הוא משחזר שוב ושוב את אותם יחסים בעייתיים שהוא מכיר מהבית ונשאר בודד וחסר תמיכה. אבי בטא זאת בסיפור הבא: "ילדה שאין לה בית, ישנה בחוץ... ילדה אחרת שיש לה בית מסתכלת עליה... הילדה השנייה מציעה לראשונה עזרה אך היא דוחה אותה: "עזבי אותי!" כי היא חושבת שלא תוכל לעזור לה... אח"כ היא מספרת שברחה מבית יתומים. הילדה השנייה משכנעת את אמה שתגור אתה ונהיו אחיות... הראשונה תגנוב לה כסף, תנצל אותה ותברח". אבי צחק בסוף – ביטוי לניתוק רגשי על אף התאמה הטראגית של סיפור חייו. סיפור נוסף נותן ביטוי לתחושה שהוא במאבק הישרדותי תמידי ונלחם על חייו בכל כוחותיו, בלי שום יכולת להתייחס לצרכי הזולת: "שני חברים רצים וכלב רודף אחריהם. אחד נפל והשני בורח. הראשון מבין שהוא לא יוכל לסמוך על חברו".

מסיפוריו ומציוריו ההשלכתיים עולה כי אבי עסוק במיניותו הגברית ומגלה גם סקרנות מינית ביחס למין השני כפי שאופייני לנער בגיל, אך הנושא מעורר בו חרדה ומבוכה רבה ובהיעדר יחסים קרובים עם בני גילו בכלל, דחפיו המיניים נשארים בלתי מסופקים עם נטייה להפוך את הסקרנות המינית למציצנות. ישנו גם קושי בהתמודדות עם דחפיו התוקפניים. תוקפנותו מתבטאת באופן סמוי בהתנהגות אנטי-חברתית ובאופן ישיר בהתפרצויות זעם במצבי תסכול, מצוקה או פגיעה נרציסית. מכיוון שתוקפנותו של אבי ego-syntonic , היא לא צריכה לעבור תהליך של הסמלה ואין הרבה ביטוי להתנהגות תוקפנית בדימויו במבחן הרורשך – ממצא אופייני לנערים ולמבוגרים עם קווי אישיות אנטי-סוציאליים.

ניתן לסכם: תוצאות המבחנים מראות שבמקרה של אבי, מתחת להתנהגות האנטי-סוציאלית מסתתר דכאון מוסווה (הפרעה דיסתימית) שמקורו בחסך רגשי ובחווית דחייה ראשונית ומתמשכת. ניתן לראות בהתנהגותו האנטי-סוציאלית קריאה לעזרה וסימן שטרם ויתר על העולם הבין-אישי. כיום הוא נע בין החצנת כעסיו דחפיו התוקפניים כפי שבא לידי ביטוי בהתנהגות אלימה ועבריינית, לבין הפנייתם פנימה, כפי שבא לידי ביטוי בחוויה דכאונית מתמשכת ובנטייה להרס עצמי. שתי האופציות קיימות במקביל ללא הכרעה ביניהן. מכיוון שמדובר בנער אשר עלה עם משפחתו לישראל מאתיופיה בגיל שנתיים, יש לשער שהמעבר החינוכי-תרבותי וקשיי הסתגלות הוסיפו לחווית הדכאון והדחייה והובילו לתנהגות אנטי-סוציאלית במפלט אחרון. ישנו סיכון גבוה שקווי האישיות האנטי-סוציאליים שהתגלו בטסטים יתגבשו ותיוצר הפרעת אישיות אנטי-סוציאלית בבגרותו. אך ישנו גם סיכוי שבעזרת קשר טיפולי יציב ותומך, יבוא במגע עם הדכאון בתוכו, יעבד את האובדנים הראשוניים בחייו וילמד להתקרב רגשית לאנשים ויתחיל לשלוט בדחפיו התוקפניים במקום לפרוק אותם בצורה הרסנית.

מנקודת מבט פסיכו-דינמית, נראה כי סבל במשך כל שנות ילדותו מהעדר דמויות הוריות מכילות, תומכות ופנויות אליו רגשית וחווה דחייה ונטישה רגשית. הוא ניסה להכחיש את חווית המצוקה המצטברת ע"י בריחה לפנטזיה אומניפוטנטית ולדימוי עצמי גנדיוזי והזדהות עם התוקפן, והחל לפרוץ לחנויות ואף ליהנות מהמתח הכרוך בבריחה מהמוכר ומהשלטונות. במקביל, גניבת הכסף היוותה עבורו מעין תחליף לחסך הרגשי ומילוי לריק בתוכו. בתפיסה שלו, מכיוון שלא קבל בזכות, נאלץ לקחת בכוח. למד לנצל את הזולת כדי לא להיות מנוצל. את הדיכאון הפנימי ניסה להסוות בעזרת הגנות מאניות, כשהזעם העצור בתוכו ממשיך להתפרץ מידי פעם בהתנהגות אלימה כלפי עצמו או כלפי הזולת. הוא תמיד במתח, על סף התפרצות, וכדי לשמור על התנהגות נשלטת ומווסתת הוא צריך להשקיע הרבה אנרגיה בגיוס הגנות נוקשות, דבר שהוא מצליח לעשות במצבים מובנים, ברורים וניטרליים מבחינה רגשית אך לא במצבים טעונים יותר.

עקב תחושה כואבת של חוסר מוצא, דיכאון קיומי ודחייה, ובמקביל נטייה להתפרצויות רגשיות בלתי מווסתות ולהתנהגות אימפולסיבית, קיים סיכון אובדני גבוה. הוא לא מיואש לגמרי, אך אין לו תובנה למצבו ולתהליך הפנימי שעליו לעבור כדי להביא לשינוי אמיתי.

לאור הנ"ל, המלצתי על מסגרת טיפולית-שיקומית מובנית עם גבולות נוקשים וברורים מחד ויחס תומך ומעודד מאידך. המלצתי על המשך שהיותו במעון סגור בו כבר התחיל להרגיש שייך ומוכל רגשית למשך שנה לפחות, כי במסגרת פתוחה יותר יתקשה להירגע בגלל הפיתוי החוזר לנסות לפרוץ את הגבולות. בשיחות טיפוליות פרטניות, המלצתי שבשלב ראשון, המטפלת תחזק את דימויו העצמי ואת הערכתו העצמית ע"י מתן משוב חיובי וחיזוקים רגשיים, ותבנה אתו קשר של אמון. הוא עלול לתפוס כל ניסיון להתבונן פנימה, לחשוף את עולמו הרגשי או לבחון את התנהגותו באופן ביקורתי כפגיעה נרקיסית בלתי נסבלת. בשלב שני, לאחר רכישת אימון וביסוס הקשר הטיפולי, המלצתי לעודד התבוננות פנימית כדי לעזור לו להבין את המניעים להתנהגותו הבעייתית ולהכיל את רגשותיו השליליים במקום להיות מופעל על ידם. מטרות הטיפול הן גם לאפשר לו ליצור קשרים בין-אישיים מספקים, לממש את הפוטנציאל השכלי שלו ולהשתלב בחזרה בחברה רגילה. במקביל, המלתי לעודד את הוריו להיות יותר פעילים ויוזמים בקשר אליו ולאפשר ביקורי בית בהתאם למקובל.